고혈압에 가장 많이 사용되는 5가지 계열인 ACEi, ARB, 베타차단제, 칼슘채널차단제, 이뇨제 중 이뇨제는 다른 약제와 달리 단독사용하는 경우가 적고 일반적으로 병합요법에 추가되거나 다른 계열약제와 복합제 형태로 많이 사용됩니다.
야간고혈압이나 심부전, 염분섭취가 많은 사람등 체액저류가 있는 고혈압환자나 수분배출이 정상적으로 일어나지 않는 콩팥병환자의 경우 체액량과잉에 빠지기 쉽고 이로 인해 혈압이 상승하게 됩니다. 이렇게 체액의 양 자체가 높아지면 다른 계열의 혈압약을 복용해도 혈압이 잘 떨어지지 않는데 이때 이뇨제를 함께 사용하면 큰 효과를 나타낼 수 있습니다.
고혈압에 사용되는 이뇨제의 종류와 특징
1) Thiazide계 이뇨제
: 고혈압에 사용되는 이뇨제 중 일차로 선택되는 계열로 가장 많이 사용됩니다. 이뇨효과 자체는 뒤에 언급할 Loop계 이뇨제가 더 강하지만 혈압강하 효과는 Thiazide계 이뇨제가 더 강한 것으로 알려져있습니다.
- 주요성분(제품명)
: Hydrochlorothiazide(다이크로짇/코디오반/코아프로벨/코자플러스), Chlorthalidone(아모잘탄플러스/트루셋/하이그로톤), Indapamide(후루덱스서방정/아서틸플러스아르기닌)
- 위 세가지 성분이 가장 많이 사용되는데 혈압강하효과나 뇌졸중,심부전 발생확률 감소효과는 Hydrochlorothiazide보다 Chlorthalidone과 Indapamide 성분이 우수하다는 논문이 많이 나오고 있습니다. 그러나 이뇨제 투여로 인한 전해질 장애의 발생률은 Hydrochlorothiazide가 가장 적게 나타나는 것으로 알려져 있습니다.
- Indapamide 성분은 추가적으로 칼슘채널을 차단하는 효과가 있어 혈관이완 작용도 가지고 있습니다.
- 고요산혈증이 있는 사람은 요산수치 상승을 주의해야 하고 통풍이 있는 환자는 사용금기입니다.
- 사구체 여과율이 30 mL/min/1.73 m2 미만인 경우 효과가 떨어질 수 있습니다.
- 고용량에서 또는 베타차단제와 병용시에는 당대사에 영향을 미칠 수 있어 비만한 환자나 당뇨고위험군은 주의하셔야 합니다.
2) Loop계 이뇨제
: 울혈성 심부전이나 만성콩팥병 4~5기 질환을 동반한 고혈압 환자에서 권고되는 이뇨제 계열입니다.
- 주요성분(제품명) : Furosemide(라식스), Torsemide(토르셈)
- 사구체 여과율이 30 mL/min/1.73 m2 미만인 경우에 주로 사용됩니다. 일반적으로 고혈압에 사용되고 고용량일땐 부종완화 목적으로도 사용됩니다.
3) K+보존 이뇨제(알도스테론 길항 이뇨제)
: 일반적인 고혈압에서의 사용은 드물고 이뇨제를 포함하여 3가지 계열 이상의 혈압약 병용시에도 혈압조절이 안되는 저항성 고혈압에서 권고됩니다.
- 주요성분(제품명) : Spironolactone(알닥톤필름코팅정/스피락톤)
- 고칼륨혈증과 남성호르몬 억제작용으로 인한 여성형유방 부작용에 유의해야 합니다.
- 항안드로겐 작용이 있어 남성형(안드로겐성)탈모나 여드름에 off-label로 사용되기도 합니다.
이뇨제의 작용기전
- 이뇨제의 종류에 따라 자세한 작용기전은 차이가 있지만 공통적으로 콩팥의 네프론에 작용하여 원뇨(콩팥에서 걸러진 체액)에 염분(Na+)의 재흡수를 억제하여 삼투압 현상에 의해 소변으로 수분의 배출을 촉진하는 역할을 합니다.
(콩팥의 구조와 네프론의 구조 더보기)
콩팥은 혈액 속 노폐물을 걸러 소변으로 배설시키는 기관입니다. 콩팥은 네프론이라는 구조적, 기능적 기본단위로 이루어져있는데 각각의 네프론은 사구체와 보먼주머니, 세뇨관으로 구성되어 있습니다. 좌우 신장에는 각각 110~160만개의 네프론이 존재한다고 합니다. 신동맥을 통해 네프론으로 유입된 혈액에서 사구체를 통해 보먼주머니로 여과가 일어나고 여과액은 세뇨관을 거치면서 주변 모세혈관으로 재흡수, 다시 세뇨관으로 재분비를 거친 뒤 집합관을 통해 이동하여 방광을 거쳐 소변으로 배설됩니다.
1) Thiazide계 이뇨제
: 콩팥 네프론에 존재하는 원위세뇨관(DT, Distal tubular)에서 원뇨 Na+재흡수의 5-7%를 담당하는 나트륨-염소 공동수송체(NCC, Na+ Cl- cotransportor)에 작용하여 Na+의 재흡수를 억제합니다. 또 이온교환 기전상 칼륨(K+)과 마그네슘(Mg2+)의 배설이 증가하고 칼슘(Ca2+)과 요산의 배설은 감소합니다. 따라서 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증과 고칼슘혈증, 고요산혈증(통풍환자금기)이 발생할 수 있습니다.
2) Loop계 이뇨제
: 콩팥 네프론에 존재하는 헨레고리(Henle’s loop) 두꺼운상행지에서 원뇨 Na+재흡수의 25-30%를 담당하는 나트륨-칼륨-염소 공동수송체(NKCC, Na+ K+ Cl- cotransportor)에 작용하여 Na+의 재흡수를 억제합니다. 따라서 가장 이뇨효과가 강력하게 나타납니다.
3) K+보존 이뇨제(알도스테론 길항 이뇨제)
: 콩팥 네프론에 존재하는 집합관에서 알도스테론 수용체에 작용하여 알도스테론*의 작용을 방해하여 Na+/K+ 교환채널을 막고 K+의 배설과 Na+의 재흡수를 억제합니다. 따라서 K+의 혈중 농도가 감소하는 Thiazide계나 Loop계와 달리 K+의 혈중 농도가 상승할 수 있습니다.
*알도스테론(= 무기질 코르티코이드) : 부신이라는 기관의 겉질에서 분비되는 호르몬으로 콩팥 원위세뇨관/집합관에 작용하여 Na+ 재흡수를 촉진하는 역할을 합니다.
※ 심부전환자의 부종치료에 이뇨효과가 강력한 Loop계 이뇨제를 자주 사용하는데 이 때 Loop계 이뇨제 투여로 인해 발생할 수 있는 저칼륨혈증을 보상하기 위해 혈중 K+수치를 증가시키는 K+보존 이뇨제를 같이 사용하기도 합니다.
고혈압치료에서 이뇨제의 장점
1) ACEi/ARB계열 고혈압 약제를 사용하는 경우 Thiazide계 이뇨제 병용 시 고칼륨혈증 위험 발생이 감소합니다.
- Thiazide계 이뇨제의 경우 작용기전 상 나트륨(Na+)과 칼륨(K+)을 모두 소변으로 배출시키는데 용량에 따라 저칼륨혈증을 일으킬 수 있습니다. 하지만 이러한 특징은 반대로 혈중 칼륨수치를 증가시키는 ACEi나 ARB와 병용하면 ACEi/ARB의 고칼륨혈증 위험을 감소시키면서 혈압강하 효과는 높이는 시너지효과를 가질 수 있습니다.
2) 1차 약제인 ACEi/ARB, 칼슘채널차단제, 베타차단제, 이뇨제 중 3가지 이상 병용시에도 혈압조절이 어려운 저항성고혈압 환자에게 적절히 사용하면 추가적인 혈압강하 효과를 나타낼 수 있습니다.
위 그래프는 Lancet 저널에 실린 저항성고혈압에서 이뇨제의 추가적인 강압효과를 다른 약제와 비교한 논문 자료로 임상에 참여한 대상은 적어도 지난 3개월간 3종류의 혈압강하제를 최고용량으로 투여하였음에도 진료소 수축기 혈압(clinical SBP)이 140mmHg이상(당뇨환자 135mmHg이상) 이거나, 집에서 측정한 수축기 혈압(Home SBP)이 130mmHg 이상이었던 18~79세의 환자들입니다. 다른 교감차단제나 위약 대비 spinolactone을 추가로 사용하였을 때 가장 강압효과가 컸으며 그 효과는 용량에 비례하여 나타났습니다.
이뇨제의 주의사항 및 단점
1) 평소보다 소변을 자주 보게 될 수 있습니다(약효는 보통 6시간정도 지속)
- 복용 초기에만 해당하며 지속적으로 복용시 이러한 증상은 대게 감소합니다.
2) 장염으로 인한 심한 설사나 구토 시에는 1~2일간 복용을 중단해야 할 수 있습니다.
- 장염으로 인한 심한 설사나 구토 시에 이뇨제 복용하면 탈수증상이 발생될 수 있습니다. 따라서 약 복용 중 이러한 증상이 발생한다면 병원에서 진료를 받으시는 것이 좋습니다.
3) 이뇨제는 늦은 시간에 복용시 야간뇨 등이 발생할 수 있습니다.
- 야간뇨 등의 증상 발생시 복약순응도가 감소할 수 있어 아침~오후4시 이전 복용을 권장하고 있습니다.
4) 체중감량 목적으로의 사용은 권장하지 않습니다.
5) 이뇨제 복용 중 염분이 많은 음식을 섭취하면 효과가 감소될 수 있습니다.
- 약 복용시에는 저염식을 권장합니다.
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