통풍약과 통풍 치료에 대한 자세한 내용은 앞선 글을 읽고 오시길 추천드립니다.
2022.04.03 - [전문약/통풍] - #1. 고요산혈증/통풍의 정의, 증상 및 진단기준과 통풍 약의 종류
급성 통풍성 관절염이 발생하면 우선 염증과 통증을 가라앉히기 위한 약제를 사용해야 합니다. 이에 해당하는 항염증 약제로는 콜히친(Colchicine), 소염진통제(NSAIDs), 스테로이드가 있습니다. 통풍발작이 생기면 가능한 빠른시간에, 적어도 24시간 이내에 약물치료를 시작하는 것이 원칙입니다. 주의하실 점은 이 시기에 요산수치를 급격하게 바꾸는 약(요산생성억제제/요산배출촉진제/이뇨제) 등을 추가하거나 변경하여 복용하면 이미 진행되고 있던 염증반응이 요산수치 변화로 인해 오히려 더 악화되는 것으로 알려져 있기 때문에 처음 급성기반응을 겪은 분들은 이러한 약제의 복용을 피해야 하며 원래 요산수치 저하제를 복용하는 통풍환자에게 급성기반응이 재발한 경우 이 시기 동안에는 복용중인 약물의 용량 변경이나 약제의 추가및 중단이 없어야 합니다.
통풍발작이 시작되면 중증도에 따라 약물치료도 달라지게 됩니다.
1) 작은 관절하나 혹은 소수의 작은 관절을 침범하거나 큰 관절 1~2개 침범한 경우
→ 콜히친(Colchicine), 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs), 전신적 글루코코르티코이드(스테로이드) 중 1가지 단독요법
2) 여러관절을 침범하거나 극심한 통증을 동반한 심한 중증도를 보이는 경우
→ 콜히친(Colchicine) + (NSAIDs or 경구 스테로이드) 병용요법 혹은 관절강내 스테로이드 주사 + (콜히친 or NSAIDs or 경구 스테로이드)
이와 동시에 통증부위에 얼음찜질을 하는 것도 통증완화에 도움이 됩니다.
1. 콜히친(콜키신, Colchicine)
- 콜히친은 일반적으로 통풍이 확진되지 않은 환자들에게 선호되는 약물입니다. 콜히친을 충분한 용량으로 투여하면 대부분 24시간 이내에 발작이 소실됩니다. 다만 발작이 시작된 지 수시간 내에 투여하면 90퍼센트에서 이런 효과를 보이지만 12시간이 경과한 다음 복용하면 반응률이 70퍼센트 이하로 감소하게 됩니다. 콜히친은 부작용이 심한 약이므로 부작용을 최소화하면서 가능한 최대량을 투여하는 것이 중요합니다.
1) 종류
2) 작용기전 및 장점
- 급성통풍 발작 시 염증이 일어나는 이유는 우리 몸의 면역세포가 요산결정을 이물질로 인식하여 과도한 면역반응을 일으키기 때문입니다.
- 콜히친이 염증을 억제하는 기전은 백혈구 내 Tubulin단백질과 결합하여 백혈구의 활동성을 방해하는 작용과 백혈구를 유입시키는 신호물질의 방출을 억제하는 작용으로 일어납니다. 그 중 특히 호중구의 이동을 억제하는데 혈액 내에 존재하는 호중구가 요산결정이 침범한 부위(통증발작 부위)로 잘 움직이지 못하면 요산결정을 공격하지 못하게 됩니다. 결국 호중구가 염증물질을 배출하지 못하면서 염증과 통증이 가라앉게 됩니다.
- 경구 콜히친은 ①급성 단관절염 ②고요산혈증 ③콜히친에 대한 만족스런 반응 등의 세 징후(triad) 중 하나로써 통풍의 진단이 불확실할 때 추정시험으로도 사용됩니다. 그러나 이는 확진방법으로 사용될 수는 없습니다.
- 통풍발작의 재발을 예방하는데 사용됩니다.
- 콜히친은 정맥주사로도 투여될 수 있습니다. 적절히 사용되면 소화기계 부작용이 나타나지 않으면서 급성 발작 증상이 호전될 수 있습니다. 그러나 심한 부작용과 사망에 대한 보고가 많기 때문에 거의 사용되지 않습니다.
3) 용법
<통풍발작 치료를 위해 복용시>
- 경구 복용시 우선 1.2mg(2정)을 복용 후 다음의 3가지 중 한 가지가 발생될 때까지 1시간 간격으로 0.6mg(1정)씩 투여합니다. 최대 권장량은 1일 6mg입니다.
① 관절의 증상이 호전될 때
② 구역, 구토, 또는 설사가 발생될 때
③ 최대 10정(6mg) 복용하였을 때(10정을 복용하고도 증상의 호전이 없을 경우에는 통풍이 아닐 경우를 의심)
※ 정맥주사 시 콜히친은 생리 식염수 20 mL에 희석하여 초기 용량으로 1-2 mg을 서서히 투여합니다. 증상이 호전되지 않는 경우 추가로 1 mg을 6시간 간격으로 투여할 수 있습니다.
<통풍발작 예방을 위해 복용시>
: 성인 1회 0.6mg을 1일 1~2회 복용합니다. 최대 권장량은 1일 1.2mg입니다.
이러한 예방 치료는 혈청 요산 농도가 정상을 유지하고 3-6개월 동안 급성 통풍 발작이 없을 때까지 지속합니다. 만성 결절 통풍 환자의 경우 최소 6개월 이상 예방 치료를 유지해야 합니다.
4) 주의사항
① 경구용 콜히친의 주요 단점은 복용하는 환자의 50-80%의 환자에서 관절증상이 호전되기 전이나 호전되는 때와 동시에 장연동운동의 증가, 경련성 복통, 설사, 구역질 또는 구토가 발생되는 것입니다. 소화기계 부작용이 조금이라도 나타나면 중단해야 합니다.
② 증상완화를 위해 사용되는 경구용 콜히친은 약물이 늦게 배설되기 때문에 고용량 투여할 경우 체내에 과도하게 쌓이면서 독성물질로 작용될 수 있습니다. 따라서 최소한 7일이 되면 투약을 중단해야 하고 추가로 더 투여하지 않습니다.
③ 노인환자에게는 용량 감량이 필요합니다.
④ 백혈구가 감소된 환자나 심한 간, 콩팥질환이 있는 환자에게는 금기입니다.
⑤ 콜히친은 골수생성을 억제하기 때문에 골수 계통 질환이 있는 환자는 의사와 상의가 필요합니다.
⑥ 클래리트로마이신(clarithromycin) 항생제와 병용 금기
2. NSAIDs(비스테로이드성 소염제, Non-steroidal anti-inflammatory drugs)
- 통풍이 확진된 환자들에게는 비스테로이드성항염제가 선호됩니다. 약물 효과는 통풍발작이 시작된 후 얼마나 신속하게 복용하였는지에 따라 달라지므로 통풍발작이 발생되면 바로 복용하는 것이 좋습니다. 조금이라도 늦게 쓰면 약을 복용해도 통증이 완화되는 시간이 아주 길어집니다. 소염진통제 약물은 콜히친이나 스테로이드와 달리 약국에서 처방전 없이 구입 가능하다는 장점이 있습니다.
1) 종류
급성통풍발작에 사용될 수 있는 NSAIDs 성분은 Naproxen(탁센/아나프록스/낙센/이지앤6스트롱 등), Indomethacin, Sulindac, Aceclofenac, Ibuprofen(애드빌/탁센400//케롤에프/이지앤6애니/스피딕400 등), Dexibuprofen(덱스피드/이지앤6프로 등), Meclofenamic acid, Celecoxib(쎄레브렉스) 등 여러가지가 있는데 이 중 하나를 최대용량으로 사용하여 발작이 완전히 사라질 때까지 사용합니다.
2) 작용기전 및 장점
COX-1은 프로스타글란딘(PG)과 thromboxane A2를 활성화 시켜서 위점막의 보호, 신장 기능의 유지, 혈소판 지혈작용과 같은 방어적인 작용을 담당하고 COX-2는 혈관 내막 세포 등 다양한 조직의 염증 매개체 및 사이토카인을 활성화시켜서 통증 및 염증을 발생시키는 역할을 합니다.
NSAID는 프로스타글란딘(PG) 합성에 관여하는 cyclooxygenase-1(COX-1) 효소 및 cyclooxygenase-2(COX-2) 효소를 억제하는 작용을 통해 진통, 소염, 해열 효과 등을 일으킵니다. COX-2 억제효과가 원래 의도된 약물효과라고 볼 수 있으나 COX-1 효소도 억제하기 때문에 위점막의 보호 효과의 저해 및 항혈소판 작용을 일으켜서 소화성 궤양과 같은 위장관계 부작용을 빈번히 일으킨다는 치명적인 약점이 있습니다. 이후 COX-2 만을 선택적으로 억제한다면 소염, 진통 효과는 유지하면서 COX-1 차단으로 인해 생기는 다양한 부작용을 해결할 수 있다는 기대로 COX-2 선택적 NSAID(Celecoxib 등)가 개발되었습니다. COX-2 선택적 NSAID는 위장관 합병증의 발생률을 줄여주는 것으로 나타났으나 심혈관 및 신독성 부작용은 기존의 비선택적 NSAIDs보다 크게 나타난다는 논란이 있어 여전히 비선택적 NSAIDs가 많이 사용되고 있습니다.
3) 용법
각 성분에 따라 최대 용량을 복용하여 통풍발작이 완전히 사라질때까지 식후 복용합니다.
ex) 나프록센 : 1회 500mg 1일 2회(12시간마다) 경구투여한다. (1일 최대 1500mg까지 투여)
이부프로펜 : 1회 400-600mg 1일 3-4회 경구투여한다. (1일 최대 3200mg까지 투여)
4) 주의사항
- 위장출혈, 위궤양 등의 위장관 부작용 주의
- 신장 기능저하 환자 혹은 프로베네시드(Probenecid) 같은 통풍 약을 이미 복용중인 환자의 경우 NSAIDs가 약 성분을 신장에서 배출하는 속도를 감소시키므로 몸에 남아 더욱 효과가 강력해지면서 잠재적인 독소로 작용할 수 있으므로 다른 약제를 선택
- 심혈관 부작용 주의
- 부종 발생 가능
- 고령환자에게서 부작용 빈도가 높게 나타나므로 주의해야 합니다.
3. 글루코코르티코이드(스테로이드)
- 환자가 경구약물을 복용하기 어려운 소화궤양 등의 상태인 경우 관절 내 주사가 가능하여 선호되는 약물입니다.
1) 종류
- 경구 : Prednisolone(소론도/피디/베아솔론 등)
- 주사 : Triamcinolone(트리암 주), Dexamethasone(데타손 주/덱사메타손 주)
2) 작용기전 및 장점
국소스테로이드는 Phospholipase A2*의 분비를 억제하고(위 그림), 염증반응과 관련된 전사인자를 억제하며, 염증반응 회복에 관여하는 리포코르틴I(lipocortin=Annexin A1)**과 같은 물질을 증가시켜 염증을 억제합니다. 또한 염증사이토카인인 IL-1α의 분비도 낮추는 작용을 합니다.
* Phospholipase A2 : 인지질을 아라키돈산으로 가수분해하여 PG(프로스타글란딘)과 같은 염증반응을 매개하는 생리활성물질의 합성을 유발함
** 리포코르틴I(lipocortin) : PG(프로스타글란딘)과 같은 염증반응을 매개하는 생리활성물질의 합성을 억제하는 단백질
또한 스테로이드는 백혈구가 염증부위로 이동하는 현상을 막고 내피세포, 과립구, 비만세포, 섬유모세포의 기능을 방해합니다. 또한 IL-2의 억제를 통해 T세포의 증식을 감소시키고 세포자멸을 유도하여 염증을 억제합니다.
- 간기능, 신기능 저하된 환자에게도 자유롭게 사용가능해 선호됩니다.
- 단일관절이나 소수의 관절에 침범한 경우 관절 내 주사하기 용이합니다. 관절 주사시 전신적인 부작용이 덜하다는 장점이 있습니다.
3) 용법
① 경구용 스테로이드
: 프레드니솔론으로서 5~10일간 0.5mg/kg/day의 용량으로 경구투여하거나 2~5일간 0.5mg/kg/day의 용량으로 경구투여 후 7~10일에 걸쳐 테이퍼링(점차 용량을 줄임)
② 주사용 스테로이드
: 트리암시놀론으로서 60mg을 근육투여 한 뒤 경구용 프레드니솔론으로 바꾸거나 메틸프레드니솔론으로서 125mg을 투여 후 경구용 프레드니솔론으로 변경 투여
4) 주의사항
당뇨병으로 혈당이 잘 조절되지 않는 환자나 세균이나 바이러스 감염이 동반된 환자에게는 글루코코르티코이드의 사용을 가급적 피해야 합니다.
증상 소실 후 급작스럽게 약을 중단하면 발작이 재발할 수 있으므로 점차 용량을 줄여나가야(Tapering) 합니다.
4. IL-1 저해제
- 다른 약물에 효과가 없는 중증 급성통풍발작에 제한적으로 사용되는 약물입니다.
1) 종류
- Anakinra(키너렛주), Canakinumab
2) 작용기전 및 장점
IL-1은 여러 백혈구에서 생성되는 신호펩타이드(사이토카인)로서 T세포, B세포, 섬유아세포의 증식, 프로스타글란딘 E2의 생산, 발열 등 여러 가지 반응에 관계되어 있으며 만성 류마티스성 관절염과 같은 만성 염증에도 깊이 관계하는 것으로 알려져 있습니다. Anakinra는 IL-1 수용체에 IL-1 대신 부착되어, Canakinumab은 IL-1 분자에 대한 항체로서 IL-1의 반응을 억제하는 방식으로 염증반응 신호를 방해하여 염증을 억제합니다.
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