통풍(Gout)은 바람만 불어도 아플 정도의 증상이라고 하여 통풍이라고 합니다. 음식을 통해 섭취되는 퓨린(purine)이라는 성분이 인체 내에서 대사되면 요산(Uric acid)이라는 대사산물이 생깁니다. 요산의 혈중 수치가 높아지면서(고요산혈증) 혈액, 체액, 관절액 내에서 요산염을 형성하면 요산염 결정이 관절의 연골, 힘줄, 주위 조직에 침착되어 염증을 유발하고 극심한 통증(통풍발작)과 관절염을 일으킵니다. 이러한 상태가 심화되면 요산염 결정에 의해 통풍결절(tophus)이 생기는데 이는 관절의 변형, 불구를 야기합니다.
식량이 충분하지 않았던 옛날에는 기름진 음식을 많이 먹고 비만해진 왕에게 흔히 발생된다 하여 통풍이 황제병이라는 별명까지 있었지만 잉여칼로리가 많은 현대사회에 와서는 젊은 환자들에게도 많이 발생할 정도로 흔한 질병이 되었습니다.
고요산혈증 및 통풍의 정의와 분류
1) 고요산혈증
: 고요산혈증이란 통풍의 원인 중 한가지로 관절염 증상, 통풍 결절, 요산 콩팥돌증 등의 증상은 발생되지 않았지만 요산의 과잉생산이나 요산의 배출감소로 혈액 내 요산수치가 일정수준을 넘은 상태를 의미합니다. 그러나 통풍과 달리 고요산혈증이 있는 대부분의 사람들은 증상 없이 지내게 됩니다.
2) 통풍
: 통풍은 고요산혈증 → 급성 통풍성 관절염 → 간헐기 통풍 → 만성 결절성 통풍으로 진행되어 발병합니다. 요산수치만 높은 고요산혈증 유병자가 통풍으로 진행되는 확률은 약 5%내외로 알려져 있습니다. 그러나 통풍 관절염은 고요산혈증이 심할수록, 또 기간이 오래될수록 발병할 가능성이 커집니다.
① 급성 통풍성 관절염
: 오랜 기간동안 고요산혈증 상태가 지속된 후 첫 번째 통풍발작이 나타나거나 콩팥돌증이 발생하는 단계로 첫번째 발작은 보통 하나의 관절(흔히 엄지발가락에 발생)을 침범하며 전신 증상은 드물지만 그 후에 발생하는 발작들은 여러 관절을 침범하고 열이 동반됩니다. 주로 밤에 갑작스럽게 발생되며 침범된 관절은 수시간 이내에 뜨거워지고, 붉게 변하며, 부어 오르고, 극심한 통증이 발생됩니다. 이는 심하면 몇주간 지속될 수 있습니다.
② 간헐기 통풍
: 통풍발작 사이의 증상이 없는 기간을 말합니다. 일부 환자들을 제외하면 대부분 첫번째 통풍발작이 발생된지 6개월에서 2년 사이에 두번째 발작을 경험하며 치료를 받지 않는 환자의 경우 통풍발작의 빈도는 시간이 갈수록 증가하고 통증지속 시간도 증가합니다.
③ 만성 결절성 통풍
: 통풍결절 형성과 통풍발작은 고요산혈증의 정도와 기간에 비례하여 증가하는데 첫 발작 후 통풍결절(tophus)이 관찰되기 시작할 때까지는 평균 10년 정도 걸리고, 20년 후에는 약 25%의 환자에게서 결절이 발생합니다.
통풍결절은 귓바퀴 뒤쪽에 가장 흔하며 손가락, 손, 발가락, 발목, 무릎 등에 비대칭적이고 울퉁불퉁한 덩어리를 형성합니다. 결국 관절의 광범위한 손상과 함께 피부 밑에 큰 결절이 생성되어 손과 발이 괴상한 형태로 변형되게 됩니다.
고요산혈증과 통풍의 증상 및 위험인자
1) 고요산혈증
① 증상
: 고요산혈증의 경우 무증상인 경우가 대부분입니다.
② 위험인자
- 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등의 대사증후군이 있는 경우 고요산혈증과 밀접한 연관성이 있습니다.
- 용혈성 질환이나 심한 근육운동으로 횡문근 융해증이 발생된 경우 요산 수치가 상승될 수 있습니다.
2) 통풍
① 증상
: 통풍이 발생되면 흔히 엄지발가락 관절에 심한 관절통을 일으키는데 관절이 빨갛게 부어오르면서 1~2주간 매우 심한 통증을 느끼게 됩니다. 엄지발가락 이외에도 발, 발목, 무릎관절에 많이 발생되며 간혹 손, 손목, 팔꿈치 관절에도 생길 수 있습니다. 첫 통증 이후에 수개월~수년간 아무런 증상이 없을 수도 있지만 시간이 경과하면서 더 잦은 빈도로 더 심한 증상이 반복됩니다. 통풍은 흔히 질병의 왕이라고도 하는데 그 이유는 급성통풍발작으로 인한 끔찍한 통증 때문일 정도로 통증이 매우 강합니다. 통풍이 심해질 경우 발열과 오한이 동반될 수 있으며 일반적으로 밤에 특히 통증이 심해집니다.
② 원인 및 위험인자
- 가족력 : 여러 연구에서 가족력이 있는 통풍환자의 비율은 11-80%까지 다양하게 보고되고 있습니다.
- 고요산혈증
- 급성 관절염의 재발성 발작
- 관절강과 주위의 요산 결정에 의한 결절 형성
- 요로결석이나 신장질환
- 요산배설 저해 약물 : 저용량의 아스피린, 이뇨제, 알코올, 항결핵약물(Ethambutol, Pyrazinamide), Nicotinamide(니아신)
통풍의 진단기준과 치료기준
1) 고요산혈증
고요산혈증으로 볼 수 있는 체내 요산수치*는 성별 등에 따라 조금 다릅니다.
① 남성 혹은 폐경 이후 여성 : 7.0mg/dL 이상
② 폐경 전 여성** : 6.0mg/dL 이상
* 요산수치는 음식섭취에 영향을 받기 때문에 12시간 금식 후 측정해야 합니다.
** 여성호르몬인 에스트로겐은 요산의 재흡수를 막아 혈중 요산수치를 낮추는 효과가 있는데 실제로 통풍은 남성과 여성의 유병률이 거의 9:1인 질환입니다. 따라서 여성은 폐경 이전에 통풍이 발생되는 경우는 드물고 대부분 폐경이후에 발생합니다.
고요산혈증의 경우 증상이 없는 경우가 대부분이라 보통 건강검진을 통해 요산수치가 높게 측정될 경우에 무증상 고요산혈증으로 진단될 수 있습니다. 미국이나 유럽의 경우에는 증상 없이 9.0 mg/dL 이하의 고요산혈증만 있는 경우에 특별한 약물 치료를 시행하는 경우는 거의 없습니다. 일본의 경우에는 증상이 없는 고요산혈증이더라도 요산수치가 9.0mg/dL가 넘어가거나 대사증후군이 동반된 경우에 한하여 약물치료를 할 수 있습니다. 아직 국내에서는 뚜렷한 가이드라인이 없어 담당의사의 판단에 따라 신장보호를 위한 요산수치저하 약물치료 여부를 결정할 수 있습니다.
2) 통풍
통풍이 의심되는 환자에게서 통풍을 확진하려면 먼저 문진 후 신체검사, 혈액검사를 시행하며 통풍이 의심되는 부위의 침범된 관절이나 연부 조직을 천자하여 관절의 관절액을 채취 후 편광현미경으로 관찰합니다. 관절액 내 다형 핵백혈구(PMN)에 의해 탐식되어 있는 바늘모양의 요산 결정(intracellular needle-shaped crystals)이 확인되면 통풍으로 확진할 수 있습니다. 윤활액을 채취하기 힘든 경우에는 확진할 수 있는 방법이 없지만 임상적으로 통풍을 강력하게 의심할 수 있는 기준이 있습니다. 급성 단관절염, 고요산혈증, 콜히친 치료에 극적인 반응 등 이 세 가지를 만족하면 임상적으로 통풍이라고 진단할 수 있습니다. 이외에 초음파 검사나 X-ray 촬영으로 진단하기도 합니다.
※ 미국류마티스학회에서는 윤활액을 채취하지 못했을 경우 다음과 같은 12가지의 임상적, 검사실적, 방사선적 검사 항목 중 6가지 이상을 만족하면 통풍으로 잠정 진단합니다.
① 한번 이상의 급성 관절염 발작
② 하루 이내에 최대의 관절염이 발생되는 경우
③ 한 개의 관절을 침범한 발작성 관절염
④ 관절부위의 붉은 발적
⑤ 첫 번째 발허리발가락관절의 통증이나 종창
⑥ 한쪽의 첫번째 발허리발가락관절을 침범한 발작
⑦ 한쪽의 발목관절을 침범한 발작
⑧ 통풍결절로 의심되는 결절
⑨ 고요산혈증
⑩ X-선 검사에서 한 관절의 비대칭적 종창
⑪ X-선 검사에서 골미란이 없이 발견된 피골하의 골낭포(subcortical cysts)
⑫ 발작이 있을 때 채취한 윤활액의 세균배양이 음성인 경우
통풍을 조절해야 하는 이유와 식이요법
첫 통풍 발작 후 수개월 혹은 수년 동안 아무런 증상 없이 지낼 수 있습니다. 그러나 50% 이상의 환자에서는 1년 이내 통풍 발작이 재발하고 발작과 무증상이 반복되다가 아무런 치료를 받지 않으면 결국에는 만성 결절성 통풍으로 진행하여 몸의 여러 곳에 요산 덩어리로 이루어진 다양한 크기의 결절(tophus)들이 나타나게 됩니다. 처음에는 대개 한 관절만 침범하지만 만성으로 계속 진행되면 양쪽 발가락에 관절통이 생기기도 하고 발등, 발목, 뒤꿈치, 무릎, 팔꿈치, 손목, 손가락 등으로 이동하면서 관절통이 생기게 됩니다. 이 시기에는 여러 관절에 동시 다발적으로 관절염이 발생되고 그 지속기간도 길어지게 됩니다. 이로 인해서 관절의 기능을 잃게 되고, 불구와 기형이 발생됩니다.
통풍을 단순히 관절에 통증을 일으키는 질환으로만 생각하면 치료 또한 통증조절에만 초점이 맞춰지게 됩니다. 그러나 최근 연구에 따르면 통풍환자들에게서 고혈압, 당뇨 등 대사증후군이 동반될 확률이 일반인에 비해 2배 가량 높은 것으로 나타났으며 혈중 요산수치가 10mg/dL 이상인 경우 70%이상 대사증후군이 동반되었습니다. 따라서 통풍에 의한 동반혈압, 동맥경화 등이 관련되어 나타날 수 있습니다.
통풍은 관절변형 등의 후유증뿐만 아니라 신장 건강을 위협하는 질환이기도 합니다. 이미 많은 연구들을 통해 요산 증가가 신장 기능과 연관성을 지니는 것으로 확인된 바 있으며 영국의 Clinical Research Practice Data Datalink (CPRD) 자료를 통해 분석한 평균 3.68년 동안 18세 이상의 통풍 유병자 6만8897명과 통풍이 없는 55만4964명을 대상으로 한 연구에서는 통풍환자들이 정상인에 비해 진행된 만성신질환(CKD) 발병 위험이 29% 더 높은 것으로 나타났습니다. 이는 통풍이 만성신질환과 신부전의 위험인자로 작용한다는 것을 보여주는 것입니다.
통풍 뿐 아니라 단순히 요산수치가 높은 상태인 고요산혈증도 신장손상을 유발합니다. 하루에 소변으로 1100mg 이상의 요산이 배출되는 사람의 경우 요산결석이 생길 확률은 약 50%증가하며 심한 경우 신장 투석까지 진행해야 되는 경우도 발생됩니다. 심지어 통풍환자의 약 10%는 신부전증으로 사망에 이르기도 합니다.
신장은 기능이 90% 가까이 저하되어도 특별한 증상이 나타나지 않는 침묵의 장기이기 때문에 고요산혈증이나 통풍이 있는 경우 정기적으로 신장 관련 검사를 받는 것이 좋고 통풍 유병자의 경우 요산수치 저하요법을 반드시 진행해야 합니다.
통풍에서는 혈중 요산에 끼치는 음식물의 영향은 그리 크지 않기 때문에 다이어트에 얽매일 필요는 없습니다. 예를 들어 퓨린이 거의 없는 무퓨린 식사를 하더라도 혈중요산은 1mg/dl 정도만 내릴 수 있기 때문입니다. 실제로 퓨린이 전혀 없는 식사는 맛이 별로 없기 때문에 오래 계속하기가 어렵습니다. 그러나 약물치료에도 불구하고 요산수치가 잘 내려가지 않거나 관절염의 재발이 잦은 사람, 급성증상이 있는 사람에게는 식이를 제한하는 것이 좋습니다.
1) 통풍환자가 피해야 할 음식
① 술 : 술은 혈중요산의 합성을 증가시키고 소변으로의 배설도 억제해서 급성발작의 발생률을 증가시켜 통풍에 가장 좋지 않은 음식입니다. 특히 맥주에는 퓨린이 많이 함유되어 있어 독주보다도 좋지않아 주의해야 합니다. 일부 연구에서는 꼭 마셔야 한다면 적포도주가 가장 낫다는 연구결과가 있습니다.
② 등푸른 생선 : 정어리, 청어 멸치, 고등어 등
③ 알이 포함된 고기류
④ 내장 : 심장, 간, 지라, 신장, 혀, 뇌 등
⑤ 탈모약 등의 목적으로 사용되는 맥주효모
⑥ 액상과당이 과다한 음료
2)통풍환자 섭취 권장 음식
① 치즈, 우유 등 유제품
② 대부분의 야채
이외에도 수분의 섭취를 늘려서 소변의 양을 약 2ℓ 정도로 늘리는 것이 요산수치조절과 요산에 의한 신결석을 어느 정도 예방하는데 도움을 줄 수 있습니다.
통풍에 사용되는 약제
통풍에 사용되는 약은 그 목적에 따라 분류될 수 있습니다.
| 분류 | 치료 약제 | 작용 | 특징 | |
| 급성통풍발작 치료제 | 콜히친(Colchicine) | 염증부위 내 호중구 유입 감소 | 급성기 후 예방 목적으로도 사용 클래리스로마이신 병용금기 경구 치료로 사용할 경우 최대 7일 |
|
| 비스테로이드항염제(NSAIDs) | 소염, 진통효과 | 위장장애, 신장독성, 부종 등 발생 가능 | ||
| 글루코코르티코이드 | 부신피질 스테로이드로 염증완화 작용 | 급성통풍 발작 시 빠른 호전을 위해 관절 내 주사 신기능/간기능 저하 환자에게 유용 |
||
| IL-1 저해제 | 다른 약물에 효과가 없는 중증 급성통풍발작에 제한적 사용 | |||
| 요산합성저해제 | Allopurinol | Xanthine oxidase 억제 | 일부 유전형에서 중증피부유해반응 위험 | |
| Febuxostat | Allopurinol과 교차과민반응 없으나 심혈관계 부작용 논란의 여지 있음 | |||
| 요산배설촉진제 | Probenecid | 요산 재흡수 억제 | 신기능 저하환자(CrCl*< 50ml/min) 금기 | |
| Sulfinpyrazone | 신기능 저하환자(CrCl*< 50ml/min) 금기 | |||
| Benzbromarone | 신기능 저하 환자도 사용가능하지만 간독성 존재 | |||
| Uricase 유사체 | Rasburicase Pegloticase |
요산분해 촉진 | 기존 치료에 반응하지 않는 경우 | |
*CrCl : 크레아티닌 제거율, 수치가 낮을수록 신기능 저하된 상태
1) 급성관절염 발작 치료 목적
: 급성 통풍관절염에서 발생한 통증과 염증의 감소를 위해 사용합니다. 급성발작이 완전히 가라앉을때까지 복용합니다.
① 소염진통제(NSAIDs)
② 콜히친
③ 글루코코르티코이드(Glucocorticoid)
2) 급성통풍발작 예방 목적
: 소량의 콜히친을 매일 복용하면 급성 통풍발작을 매우 효과적으로 예방할 수 있습니다. 예방 치료는 혈청 요산 농도가 정상을 유지하고 3-6개월 동안 급성 통풍 발작이 없을 때까지 지속적으로 복용합니다. 만성 결절 통풍 환자의 경우 최소 6개월 이상 예방 치료를 유지합니다. 콜히친의 예방적 사용은 급성 염증반응을 멈추게 할 수는 있지만 조직 내에 쌓인 요산결정을 제거하지는 못합니다.
3) 요산에 의한 신체장기의 손상을 방지할 목적
- 요산수치 강하제 (요산합성 저해제/요산배출 촉진제)
: 2회 이상 급성 통풍 발작 병력이 있거나 만성 결절성 통풍이 있는 경우 사용합니다. 혈중 요산 수치를 5mg/dl 이하로 유지하는 것을 목표로 투여합니다. 요산저하제를 복용중에 급성통풍발작 발생시 요산저하제의 약제의 변경이나 추가가 없어야 합니다.
통풍약은 평생복용해야 하는 것이 원칙입니다. 다만 일부 연구에서 1년 이상 약물복용을 통해 요산수치조절이 잘 이루어지고 증상이 발생되지 않은 경우에 한하여 약을 중단해볼 수 있고 이후 증상이 재발되지 않고 요산수치가 다시 올라가지 않는 경우 약을 복용하지 않고 추적관찰을 하는 경우가 50%정도 있는 것으로 나타났습니다.
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